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お問い合わせ(入居のご相談・資料請求)

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※例:固定電話~03-1234-5678 携帯電話~090-1234-5678
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 ※お問い合わせの控えが送信されます。

ご入居を希望される方についてご入力ください。

入居人数   
続柄
ご入居予定者様
のお名前/年齢
名前 年齢
介護度

※お二人ご入居の場合は重たい方をご選択ください。
お身体の状況 以下は「要支援/要介護」を選択された方のみ。お二人ご入居の場合は重たい方をご選択ください。
歩行 :  
排泄 :  
認知 :  

ご希望になる有料老人ホームについてご入力ください。

入居希望地域

ホームをお探しの地域をお選びください(①番は必須となります)。
※[ ]内の数値はご案内できる取扱ホーム数です。0となっている地域は選択できません。
※都道府県は”北から順”に、市区郡は”あいうえお順”に表示されています。
希望地域① :  
 希望地域② :  
 希望地域③ :  
 希望地域④ :  
 希望地域⑤ :  
 追加情報

※市区町村別の老人ホーム検索結果一覧ページで写真付きで紹介されているホームがご紹介の対象ホームです。
ホーム一覧表に「マークが無いホーム」(リストとしての掲載のみ)に関するお問い合わせには対応いたしかねますので、予めご承知おきくださいますようお願いいたします。

見学予約  
以下は、見学予約を希望する方のみお答えください。
※選択肢以外の時間帯のご見学を希望される場合は末尾の質問欄にその旨ご入力ください。
第1希望日:
第2希望日:
第3希望日:
  見学予定人数
  利用交通機関
月額予算      
入居一時金予算      
入居予定の時期      
ご質問等があれば
ご自由にお書き下さい


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